청약서 알릴의무 미리보기 2

보험회사 입장에서 가장 고마운 고객은 보험료를 꼬박꼬박 내는데 병원에 가지 않는 사람일 것입니다. 반대로 몸이 아파 병원신세를 많이 지고 보험금을 많이 타가는 사람은 아무래도 꺼려집니다. 그렇기 때문에 계약 전 알리사항을 통해 위험군을 판단하고 거절, 할증, 부담보등을 통해 계약을 받습니다. 지난번에 이어 청약서의 알릴의무에 대해 설명드리도록 하겠습니다. 

 

1. 최근 3개월이내에 ~ 상시 복용한 사실이 있습니까?

 상시(常侍)란 말은 임시가 아닌 보통 때를 의미합니다. 가령 두통이 지속될 경우 병원에서 혈압약을 처방하는 경우가 있습니다. 이는 일시적으로 혈압약을 복용한 것으로 상시 복용이 아니기 때문에 알려야 할 사항이 아닙니다. 

 

비슷한 예로 긴장과 스트레스로 소화불량을 호소하는 경우가 있습니다. 이때 의사는 긴장감 완화를 위한 정신과약(안정제등)을 처방할 수 있습니다. 이 경우 정신과 질환 진단 코드가 급여내역서에 남기도 합니다. 이 경우는 상시에 해당할까요? 아닙니다. 왜냐하면 급여내역서에 남아있다는 사실을 환자가 정확하게 인지하는 것이 불가능하고 약물 자체가 상시 복용이 아니므로 알려야 할 사항이 아닙니다. 하지만 보험금 심사 시 이러한 기록을 근거로 보험회사에서 알릴의무위반을 주장한다면 상시 복용이 아님을 입증하면 보험금 지급등에 영향을 주지 않습니다. 

 

2. 최근 1년 이내에~추가검사(재검사) 받은 사실이 있습니까?

 추가검사의 핵심은 검사 간 인과관계입니다. 인과관계가 성립되지 않는다면 이는 추가검사가 아닙니다. 예를 들어 보겠습니다. 복부초음파를 했는데 이상 증세가 인지되어 복부 CT검사를 하게 되는 경우, 혈액검사결과 암표지자 수치가 높아서 MRI영상검사를 하는 것은 알려야 할 사항입니다. 두 검사사이에 인과관계가 명확하기 때문입니다.

 

하지만 빈혈이 의심되어 혈액검사를 하고 다음 날 넘어져 엑스레이 촬영을 했다면 시기적으로 가까워도 상호 인과관계가 없기 때문에 추가검사로 보지 않습니다. 

 

3. 최근 5년이내 ~ 있습니까?

 ① 계속하여 7일 이상 치료

 같은 진단명으로 5년 이내 7일 이상의 통원을 의미합니다. 하지만 같은 진단명으로 5년 이내 7회 이상의 통원을 했더라도 여기에 포함되지 않는 경우가 있습니다. 예를 들어 목감기로 3회 통원 후 완치가 되었습니다. 그런데 2년이 지난 시점에 또다시 목감기가 발생하여 4회 통원을 했다면 이는 계속하여 7일 이상 치료가 아니기 때문에 알려야 할 사항이 아닙니다. 

 

 ② 계속하여 30일 이상 투약

 앞서 7일 이상 치료와 동일하게 같은 진단명으로 5년 이내 계속하여 30일 이상 투약한 경우에만 알려야 할 사항에 해당합니다. 투약이란 복용기간이 아니라 처방받은 기간을 말하는 것이기 때문에 30일 분의 약을 처방받아서 10일만 복용했더라도 이는 30일 이상 투약한 것으로 알려야 합니다. 

 

4. 최근 5년 이내에 ~ 11대 질병으로 

 11대 질병이란 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균 등을 말합니다. 11대 질병이 의심되어 검사를 받았지만 이외 질병으로 진단받은 것은 위 질문에 해당하지 않습니다. 예를 들어 혈액검사결과 암이 의심되어 조직검사를 했는데 궤양이었다면 이는 '11대 질병으로 인한 것'이 아닙니다. 

 

5. 결론

 2회에 걸쳐 청약서의 알릴사항의 내용에 대해 살펴보았습니다. 보험은 단기간에 돈을 내고 끝나는 것이 아니라 제대로 가입하여 장기간 유지하여 혜택을 받는 것이 중요합니다. 혹여라도 계약 후 정말 필요한 보상시점에 문제가 생기지 않도록 정확히 알리고 가입하시고 혜택 받으시기 바랍니다.